Cập nhật chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2023

Định nghĩa mới

Các đợt kịch phát COPD (ECOPD) tác động tiêu cực đến tình trạng sức khỏe, tiến triển bệnh và tiên lượng. Định nghĩa GOLD trước đây về ECOPD không đặc hiệu ("các triệu chứng hô hấp tiến triển cấp tính dẫn đến điều trị bổ sung").
Bên cạnh đó, mức độ nghiêm trọng của đợt cấp COPD được xác định  thực tế  (nhẹ, trung bình hoặc nặng) dựa trên việc sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe, điều này không có giá trị để hướng dẫn điều trị tại cơ sở chăm sóc sức khỏe. Để giải quyết những hạn chế này, GOLD 2023 đã thông qua đề xuất của đồng thuận Rome gần đây định nghĩa đợt cấp COPD là: "một sự kiện đặc trưng bởi khó thở và / hoặc ho và đờm xấu đi trong ≤14 ngày, có thể đi kèm với thở nhanh và/ hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tăng viêm cục bộ và toàn thân do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm, hoặc tác động khác đến đường thở".

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nhân mắc COPD có nguy cơ cao mắc các biến cố cấp tính khác, đặc biệt là suy tim mất bù, viêm phổi và/hoặc thuyên tắc phổi có thể gây nhầm lẫn hoặc làm nặng thêm tình trạng đợt cấp. Do đó, khi triệu chứng khó thở trở nên tồi tệ hơn, đặc biệt nếu liên quan đến ho, đờm có mủ mà không có triệu chứng hoặc
dấu hiệu nào khác ở bệnh nhân mắc COPD có thể được chẩn đoán là đợt cấp COPD, những bệnh nhân khác có thể có các triệu chứng hô hấp trở nặng, đặc
biệt là khó thở nếu không có các đặc điểm đặc trưng của COPD nên được xem xét cẩn thận và / hoặc tìm kiếm những chẩn đoán phân biệt hoặc bệnh lý đi kèm).

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của ECOPD

Dựa trên việc xem xét kỹ lưỡng các tài liệu có sẵn và sử dụng cách tiếp cận Delphi để đồng ý với các ngưỡng thay đổi, đề xuất của Rome đề nghị sử dụng các đặc điểm lâm sàng dễ dàng để xác định mức độ nghiêm trọng của đợt cấp (nhẹ, trung bình hoặc nặng) tại cơ sở chăm sóc sức khỏe. Trong môi trường chăm sóc ban đầu, mức độ nghiêm trọng có thể được xác định với cường độ khó thở dễ dàng nhận thấy (sử dụng thang đo khó thở VAS 0 đến 10 với số 0 tương ứng không bị khó thở và 10 là mức khó thở tồi tệ nhất mà bạn từng trải qua), nhịp thở, nhịp tim và mức bão hòa oxy. Nếu có, khuyến nghị xét nghiệm đo nồng độ protein phản ứng C trong máu (CRP). Để xác định nhu cầu  thở máy (thường là trong phòng cấp cứu hoặc môi trường bệnh viện) cần làm khí máu động mạch

 

Hy vọng rằng với các tiêu chí rõ ràng sẽ giúp xác định rõ hơn các đợt trầm trọng và mức độ nghiêm trọng của chúng. Tương tự như vậy, các nhà khoa học đề xuất những nghiên cứu tiến cứu giúp xác định dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương phổi so với các xét nghiệm tổng quát hiện tại như CRP giống như đã đúng đối với các biến cố cấp tính của các cơ quan khác (ví dụ:  troponin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính).

Xử trí đợt cấp COPD

Xác định điều trị

Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợt tiến triển, cũng như mức độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiềm ẩn và các bệnh đồng mắc, có thể điều trị đợt cấp COPD  ngoại trú hoặc nội trú.

Các chỉ định nhập viện:

(1) Các triệu chứng nghiêm trọng như khó thở khi nghỉ ngơi xấu đi đột ngột, nhịp thở cao, giảm độ bão hòa oxy, lú lẫn, buồn ngủ;

(2) Suy hô hấp cấp tính  

(3) Khởi phát các dấu hiệu lâm sàng mới (ví dụ: tím tái, phù ngoại biên)

(4) Không đáp ứng với quản lý y tế ban đầu

(5) Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc nghiêm trọng (ví dụ: suy tim, rối loạn nhịp tim mới xảy ra, v.v.)

(6) Hỗ trợ tại nhà không đầy đủ.

 Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân thiếu oxy máu cần được cung cấp nồng độ oxy bổ sung thích hợp và được đánh giá để xác định xem có mệt cơ hô hấp hoặc trao đổi khí bị suy yếu để chỉ định thông khí nhân tạo không xâm lấn. Nếu vậy, bệnh nhân nên được bố trí vào một khu vực có thể được theo dõi và chăm sóc thích hợp. Trong trường hợp ít nghiêm trọng hơn, bệnh nhân có thể được quản lý trong khoa cấp cứu hoặc đơn vị ngoại trú.

Liệu pháp dùng thuốc

Thuốc giãn phế quản

Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có hoặc không có thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA), là thuốc giãn phế quản ban đầu để điều trị đợt cấp COPD, được dùng bằng cách sử dụng bình xịt định liều (MDI, với buồng đệm nếu cần hoặc khí dung. Khi cần sử dụng máy khí dung, nên chọn máy dùng khí nén thay cho việc dùng oxy để phun thuốc tránh nguy cơ tiềm ẩn làm tăng PaCO2. Báo cáo GOLD 2023 khuyến cáo tiếp tục điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài trong đợt cấp hoặc bắt đầu những thuốc này thuốc càng sớm càng tốt trước khi xuất viện. Methylxanthines tiêm tĩnh mạch (theophylline hoặc aminophylline) không được khuyến cáo do thiếu hiệu quả và có nhiều tác dụng phụ.

Glucocorticoids

Sử dụng glucocorticoids toàn thân trong các đợt kịch phát giúp cải thiện chức năng phổi, oxy hóa, nguy cơ tái phát sớm, giảm thất bại điều trị và thời gian nhập viện. Liều Khuyến cáo dùng tương đương 40 mg prednisone mỗi ngày trong 5 ngày. Các đợt điều trị dài hơn làm tăng nguy cơ viêm phổi và tử vong. Hiệu quả điều trị của thuốc đường uống và đường truyền tĩnh mạch là tương đương. Budesonide dạng khí dung có thể là sự thay thế phù hợp cho corticosteroid toàn thân ở một số bệnh nhân. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng glucocorticoids có thể ít hiệu quả hơn để điều trị đợt kịch phát COPD ở bệnh nhân có nồng độ bạch cầu ái toan trong máu thấp.

Kháng sinh

Cần dùng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp COPD có lượng đờm tăng và đờm mủ và hầu hết những người cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn). Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến nghị là 5 - 7 ngày. Lựa chọn thuốc kháng sinh nên dựa trên mô hình vi khuẩn kháng thuốc tại địa phương. Thông thường, điều trị theo kinh nghiệm ban đầu là aminopenicillin với axit clavulanic, macrolide, tetracycline hoặc quinolon ở những bệnh nhân phù hợp. Những bệnh nhân mắc đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn luồng khí nặng và/hoặc đợt cấp cần thở máy, nuôi cấy đờm hoặc các bệnh phẩm khác từ phổi nên được thực hiện, khi các loài vi khuẩn gram âm (ví dụ: Pseudomonas) hoặc mầm bệnh kháng thuốc không nhạy cảm với các phác đồ nêu trên có thể xuất hiện. Đường dùng  thuốc (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dược động học của kháng sinh.

Liệu pháp hỗ trợ

Các liệu pháp điều trị bổ sung có thể được chỉ định để duy trì cân bằng dịch, điều trị bệnh đồng mắc và theo dõi các khía cạnh dinh dưỡng. Bệnh nhân COPD nhập viện làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi nên các biện pháp dự phòng huyết khối tắc mạch nên được thiết lập. Tại mọi thời điểm, nhân viên y tế nên thúc đẩy mạnh mẽ quá trình cai thuốc lá ở người bệnh.

Liệu pháp oxy

Cung cấp oxy để giải quyết tình trạng thiếu oxy máu nên được chuẩn độ và theo dõi đảm bảo độ bão hòa mục tiêu là 88-92%. Trong đợt cấp nặng, cần kiểm tra khí máu thường xuyên hoặc theo chỉ định lâm sàng để theo dõi tình trạng carbon dioxide và/hoặc nhiễm toan xấu đi. Đo bão hòa oxy qua da không chính xác như đo khí máu động mạch và đặc biệt, có thể đánh giá quá cao hàm lượng oxy trong máu ở những người có tông màu da sẫm màu hơn. Mặt nạ venturi cung cấp oxy với nồng độ chính xác và có kiểm soát hơn so với oxy kính mũi.

Liệu pháp oxy dòng cao qua mũi (HFNT) cung cấp hỗn hợp oxy không khí được làm nóng và làm ẩm thông qua các thiết bị đặc biệt với tốc độ lên đến 8 L/phút ở trẻ sơ sinh và lên đến 60 L/phút ở người lớn. HFNT có liên quan đến giảm nhịp thở và công hô hấp, cải thiện cơ học phổi và trao đổi khí, kéo dài thời gian đến đợt kịch phát tiếp theo và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tăng CO2 máu cấp tính (hoặc mạn tính), nhưng không ngăn ngừa đặt nội khí quản ở bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD. Trên thực tế, Hội hô hấp châu Âu (ERS) khuyến nghị hỗ trợ thở máy trước khi sử dụng HFNT trong đợt cấp COPD tăng CO2 máu.

Hỗ trợ thông khí

Hỗ trợ thông khí có thể được thực hiện bằng máy thở không xâm lấn (NIV) qua mặt nạ mũi hoặc bằng máy thở xâm lấn qua ống nội khí quản, mở khí quản. NIV là chế độ được ưu tiên. Nó cải thiện trao đổi khí và giảm nhịp thở, công thở, mức độ nghiêm trọng của khó thở, tỷ lệ đặt nội khí quản, các biến chứng (ví dụ: viêm phổi liên quan đến thở máy), thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Một khi bệnh nhân cải thiện và có thể chịu đựng được ít nhất 4 giờ thở không cần trợ giúp, có thể ngừng sử dụng NIV trực tiếp mà không cần tiến hành cai máy. Bệnh nhân thất bại với NIV cần được chỉ định thông khí xâm lấn kịp thời. Việc sử dụng thông khí xâm lấn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị ảnh hưởng bởi khả năng đảo ngược của biến cố hằng định, mong muốn của bệnh nhân và sự sẵn có của các cơ sở chăm sóc tích cực. Khi có thể có được chỉ định trước hoặc "ý chí sống", làm cho những quyết định khó khăn này dễ giải quyết hơn. Các mối nguy hiểm chính bao gồm nguy cơ viêm phổi mắc phải do thở máy, chấn thương barotrauma và volutrauma và nguy cơ mở khí quản và thông khí kéo dài. Không khuyến cáo sử dụng các chất kích thích hô hấp (ví dụ: caffeine, doxapram) để điều trị đợt cấp COPD.

Xuất viện, tái nhập viện sớm và theo dõi

Không có tiêu chuẩn về thời gian và tính chất của việc xuất viện nhưng việc tái nhập viện sớm trong 90 ngày đầu tiên sau khi xuất viện rất hay gặp và tạo thành một vấn đề chăm sóc sức khỏe đáng kể. Một đánh giá tổng quan đã chỉ ra rằng các bệnh đồng mắc, các đợt bùng phát trước đó và nhập viện, thời gian nằm viện kéo dài là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối với việc tái nhập viện sau 30 và 90 ngày sau đợt cấp nhập viện. Do đó, sau mỗi đợt cấp, có những điểm quan trọng cần lưu ý bao gồm: giáo dục về việc sử dụng thuốc đúng cách, cung cấp hỗ trợ tại nhà và kế hoạch theo dõi trước khi xuất viện. Theo dõi sớm (trong vòng một tháng) cũng nên được lên lịch vì nó có làm giảm các đợt cấp tái nhập viện. Khuyến cáo theo dõi bổ sung sau ba tháng để đảm bảo tình trạng lâm sàng ổn định trở lại và cho phép xem xét các triệu chứng, chức năng phổi của bệnh nhân và nếu có thể đánh giá tiên lượng bằng nhiều hệ thống tính điểm như BODE. Ngoài ra, độ bão hòa oxy động mạch và đánh giá khí máu động mạch sẽ xác định nhu cầu điều trị oxy lâu dài chính xác. Ảnh hưởng của việc bắt đầu phục hồi chức năng phổi trong 4 tuần đầu tiên sau khi xuất viện là không rõ ràng.

Tiên lượng

Tiên lượng lâu dài sau khi nhập viện vì đợt cấp COPD là xấu, với tỷ lệ tử vong trong năm năm khoảng 50%. Các yếu tố liên quan độc lập với kết cục kém bao gồm tuổi cao, chỉ số BMI thấp, các bệnh đồng mắc (ví dụ: bệnh tim mạch hoặc ung thư phổi), nhập viện trước đó vì các đợt cấp, mức độ nghiêm trọng lâm sàng của đợt cấp và nhu cầu điều trị oxy lâu dài khi xuất viện.